秦彩朋医生的科普号

中年男性（体重112Kg），因右侧输尿管结石梗阻外院就诊发现左肾下盏结石，直径约2cm，患者有高尿酸及通风病史。CT平扫（结石CT值>1000Hu），穿刺通道长度约9cm，如下：行经皮肾镜治疗，本病历有以下三个难点：（1）下盏：肾下极相对活动度较大，扩张过程中会向远侧移动；（2）长穿刺路径：患者体重112Kg，腰背肌健硕，穿刺路径较长；（3）无积水：肾盂空间小，J型导丝无法固定于肾盏或肾盂内，扩张过程中容易丢失通道。术中：技术总结：下盏结石扩张过程中注意“跷跷板效应”，实际扩张长度往往大于穿刺长度；长穿刺路径考验术者的B超基本功，影像辨认，穿刺路径选择等；无积水结石要求扩张过程严格同轴，避免导丝在扩张过程中脱出目标盏。针对导丝脱出导致通道丢失的病例，可在B超下再次定位，观察是深浅不到位，还是角度不到位，可在原通道基础上再次穿刺扩张调整。术后：

针对相对简单的肾结石或L3椎体以上输尿管结石患者，可采用不放置肾造瘘管的经皮肾镜手术（通道根据结石负荷决定，标准24Fr通道仍可实施无管化操作），以下是笔者近期典型病例：笔者个人经验无管化病例需要符合以下三个条件：1.无感染；2.无出血；3.无结石残留。术中检查如下图：术中未见明确感染征象，图片左侧检查无结石残留，右侧检查操作通道无出血。术后患者第二天出院。无管化使得手术更加微创，患者术后恢复更快，大大缩短住院天数。

针对上尿路上皮癌（肾盂癌和输尿管癌）是否能保留肾脏，首先我们要明确自己的危险分级，如下图： 低风险肾盂或输尿管肿瘤第一选择是输尿管镜下的保留肾脏的手术，如果肿瘤位于肾盂可选择经皮肾镜的方式处理肿瘤，高风险的肿瘤首先推荐的治疗为肾输尿管全长切除术，除去输尿管远端肿瘤其他部位的肿瘤均有推荐淋巴结清扫和围术期的化疗。 针对肾功能不全或孤立肾患者可在不影响患者预后的情况下针对不同病例制定个体化的保留肾脏的手术。

如果你罹患癌症那么你是不幸的，但如果你的肿瘤是肾癌，那么你又是幸运的，因为这样的一个肿瘤一般进展较为缓慢，发现的及时（早期）并做完标准手术（肾部分切除或肾癌根治术），那么患者既不需要化疗也不需要放疗（肾癌对放化疗不敏感，晚期肾癌采取靶向治疗），只需要定期门诊复查就可以了，而且大部分患者可获得长期的无瘤生存（简言之，就是和不曾患过此病一样）。 那么我们肾癌患者该如何规律的复查，就显的尤为重要，其一因为毕竟肾癌还是恶性肿瘤有复发和转移的可能，需要监测，其二是因为无论肾癌根治术还是肾部分切除术都会导致部分肾单位的丧失，需要监测残存肾功能。 第一步就是出院前复印一份自己的病理结果，这对以后的随访提供最为关键的信息，相当于患者的身份证。如图所示低、中、高危族五年生存率分别为90%，62%，42%。 那么接下来就是随诊了，一般术后一个月第一次复查，行泌尿系CT检查，这个时间术区的结构已经稳定，作为后续复查的参考坐标，复查血常规了解身体一般状况，肝肾功能，血碱性磷酸酶（持续的碱性磷酸酶异常可能提示复发和转移），胸片。 随访时间间隔，T1-2期每6个月复查，连续复查3年，第4年开始每年复查一次，T3-4期每3个月复查一次，连续两年，第3年半年复查一次，第四年开始每年复查一次，也可根据UISS危险度分级来复查。 总之，在标准治疗和规律随访下会获得最高的获益。

肾上腺功能不全由糖皮质激素缺乏引起伴或不伴有盐皮质激素以及性激素的减低，根据病因可分为肾上腺本身病变引起的原发性或下丘脑-垂体轴病变导致的继发性两种类型，其临床表现为乏力，劳累，纳差，腹痛，体位性低血压等。既往肾上腺皮质功不全是一种致命性的机能紊乱，直到1949年人工合成皮质激素的出现加之随后对这种机能紊乱认识的深入，使得患者的到良好的诊治，然而，对于单侧肾上腺切除的患者，其肾上腺皮质功能却鲜有关注，在临床实践中我们关注到此类患者术后早期（3天内）常出现发热，乏力，劳累，纳差，体位性低血压等皮质功能不全的症状，经短期皮质激素治疗后症状缓解。皮质醇由肾上腺皮质束状带分泌，受垂体前叶分泌的ACTH的调节，而ACTH的分泌受下丘脑CRH和VP的调节。在正常健康人皮质醇呈脉冲式分泌，血液中皮质醇浓度存在生理节律，清晨时（06:00-08:00）含量最高，正常健康人清晨血清皮质醇最高（10-20ug/dL），午夜时含量最低。若清晨血清皮质醇浓度低于3ug/dL高度提示皮质功能不全，同样的，晨8:00唾液皮质醇含量低于0.18ug/L也高度提示肾上腺功能不全可能。而尿中皮质醇浓度与血清皮质醇浓度无相关性，因此对诊断皮质功能不全无帮助。皮质功能不全时，血清皮质醇往往低于正常值下限，血清ACTH升高，然而，有部分患者虽然血清皮质醇在正常值范围，但其数值与疾病的严重程度不相称，急性疾病如术后应激状态下若血清皮质醇<9ug/dL，则应考虑急性皮质功能不全。在症状和体征方面几乎所有的皮质功能不全的患者均会出现劳累、乏力、纳差、恶心呕吐的症状，88-94%患者出现直立性低血压，12%患者头晕，部分患者出现发热。但因皮质功能不全症状不具特异性，导致易于诊断和治疗延误。在胚肺形成早期皮质激素可调节表面活性物质的基因转录。在后期具有增加肺表面活性物质量的功能。此外，糖皮质激素在胎肺发育的不同阶段对表面活性物质蛋白基因转录和表达具有不同的影响，因此，皮质功能不全患者低氧合的发生是否与肺泡表面活性物质减少相关值得进步研究。在生化方面，皮质功能不全可导致钠从尿液中流失，此外抗利尿激素和血管紧张素Ⅱ的增加导致自由水清除减少而出现低钠血症，高钾血症由醛固酮含量减少，导致滤过减少和酸中毒，10%-20%患者出现轻至中度的高钙血症，贫血，轻度嗜酸性及淋巴细胞以及转氨酶升高，皮质功能不全可出现低血糖表现，并可导致1型糖尿病患者的胰岛素用量减低。慢性的皮质功能不全还可出现皮肤及粘膜（肘，指关节，手掌皱着，唇和颊粘膜）的色素沉着，色素沉着的机制为循环中高水平的CRH刺激皮肤的黑皮质素受体1引起的。需要强调的是患者出现皮质功能不全有急性肾上腺危象征兆时应及时静脉给予激素，可选的激素有氢化可的松和醋酸可的松，二者药效无对比研究，但醋酸可的松需要在肝11β-HSD-1的作用下转化为氢化可的松发挥作用，此外，值得注意的是外源性类固醇激素的摄入如口服泼尼松、地塞米松或者吸入氟替卡松会对血清皮质醇的数值产生干扰，我们的给药经验是氢化可的松首次静滴应用100mg，第2天50mg，第三天50mg，三天后皮质功能不全的劳累、乏力、纳差、发热症状均得以缓解并直接停药，停药后症状未反弹。 因此，若单侧肾上腺切除术后的患者若出现劳累、乏力、纳差、发热、白细胞升高、低血压、低氧合时注意排查是否存在皮质功能不全，若存在需给予皮质激素短期治疗，此外，可能由于对侧肾上腺代偿作用，这种皮质功能不全仅呈一过性表现。

1.     为什么要行二次电切？一项8409名膀胱癌的系统性回顾研究结果显示，Ta或者T1HG膀胱癌患者肿瘤残留风险为51%，分期上升风险为8%。2.     二次电切的获益？可以提供更多的预后信息，延长无复发生存期，改善BCG治疗的临床结局。3.     什么时间做二次电切？回顾性研究数据显示首次电切术后14-42天实施二次电切可延长患者的无复发生存期和无进展生存期。

肾门后唇占位，经腹膜后入路行肾部分切除术，该病例的难度在于以下几点：1.肿瘤腹侧内侧紧贴肾门血管，标准切除易于损伤较大分支甚至主干血管；2.肿瘤部位为腹膜后视野中正对腔镜视野的位置，属于“不好切”、“不好缝合”的病例。处理策略：1.肾周脂肪游离范畴沿brode线纵向剖开，背侧游离至肾窦脂肪，腹侧尽量减少游离范围，起到悬吊作用，避免肾脏向背侧进一步塌陷；2.切除过程左手器械越过肿瘤背侧将其托起，沿肿瘤边界浅切开肾纤维囊一周，左手器械改为提拉肿瘤表面被膜，自肾窦部向上紧贴肿瘤包膜剥离肿瘤（自下而上），过肿瘤基底后（最深处）改为自上而下剥离肿瘤直至完整切除，如遇到较大血管可双极电凝止血，或组织夹夹闭；3.缝合：内层应用3-05/8弧度倒刺线缝合（这个弧度降低缝合难度），外层用2-01/2弧度缝合，本病例应用右手反针缝合，切口分两次出针（由于缝合角度问题一次出针困难），也可应用左手缝合（角度会更好，后面病例会探索此方法）

患者，48岁，男性，查体发现右肾占位，CT提示：右肾上极见一巨大软组织团块影，大小约为12X7.5，内见不规则低密度坏死区，增强病变早快进快出强化，肿瘤与十二指肠粘连，不除外侵犯可能。肿瘤瘤体较大导致右肾静脉夹闭空间狭小；肿物与十二指肠之间无脂肪间隙，可疑侵犯手术策略：患者右肾12cm占位，肿瘤篇向腹侧，十二指肠可疑侵犯，经腹入路在肾门区暴露可能存在困难，故采用腹膜后入路，可较早控制肾动脉，最大程度避免严重出血事件。动脉周围增生淋巴结一般巨大肿瘤往往伴有肾门部淋巴组织增生或转移，显露肾动脉需要离断或清扫淋巴脂肪组织，此时双极电凝止血比较重要，因为肾门部淋巴脂肪组织中有较多小动脉及小静脉伴行，虽然出血量不会太大，但会影响手术视野，增加肾门血管暴露的难度。右肾静脉受肿瘤推挤夹闭空间有限右肾静脉一般较短，此病例合并肿瘤推挤，夹闭静脉空间更加受限，此时，应充分游离下腔静脉，创造夹闭空间，如仍无法夹闭，则可先游离肾脏，最后处理肾静脉。术中见肿瘤可腹膜粘连，连同粘连部分的腹膜一并切除肿瘤与十二指肠粘连肿瘤与十二指肠粘连，贴近肿瘤离断粘连带完整切除肿瘤

患者，男性，42岁，左侧肾盂及下盏铸形结石该患者结石并不复杂，通过阅片可得知患者属于小肾盂大肾盏（结石充满整个中下盏流出道导致中下盏梗阻，可看到明显积水的肾盏，从结石的横径来看肾盂狭长），此病例构建居高临下的上盏通道最为合适；在没有金属筋膜扩张器的条件下，需要注意的技术细节：1.患者为青壮年男性，腰背肌发达，扩张超过到16Fr通道后阻力就会明显增加，此时一只手固定导丝，防治导丝移位，另一只手可由执笔姿势改为握持姿势突破腰背筋膜后改回执笔姿势扩张；2.本病例受条件所限（仅有22Fr通道鞘），22筋膜扩张器扩张后，带鞘扩张，注意鞘和扩张器内芯同步前进，超过20Fr后第一层突破感（腰背筋膜）还存在，第二突破感（肾筋膜）已经不明显了。

该肾占位病例，肿瘤的位置在经腹和经腰两种入路上均有盲区部位，因患者近期有阑尾手术病史，因此最终选择经腹膜后入路；经腹膜后入路，选择自腹膜边缘打开肾脂肪囊，纵剖脂肪囊，背侧游离至肾下极，腹侧至肾中极后充分游离肾上极，离断肾上极极支动脉，以肾门为轴旋转肾脏，头端靠近术者，尾端远离术者（背侧仍有部分盲区）；阻断动脉，自腹侧切除肿瘤（自近术者侧向远离术者侧），缝合创面，肾门部肿瘤，自近肾门侧进针，远离肾门侧出针，双层缝合（内层应用2-05/8弧度倒刺线，外层用1-01/2弧度倒